兒童生長發(fā)育測試儀早產兒的生長發(fā)育支持

【內容摘要】：發(fā)育支持護理（Developmental Supportive Care ，DSC）兒童生長發(fā)育測試儀是改變新生兒監(jiān)護病房（NICU）環(huán)境和照顧方式，從而預先保障早產兒及其家人身心健康的護理方法，它要求照護人員能預先估計早產兒生長發(fā)育的應激壓力，給予支持性措施，緩解壓力，促進發(fā)育。相關研究表明，發(fā)育支持護理已顯示出有望改善極低出生體重兒的預后。近年來，新生兒醫(yī)學的進步極大降低了早產兒和高危新生兒的死亡率，專業(yè)健康照護人員面臨的挑戰(zhàn)從保證早產兒的存活發(fā)展到使他們發(fā)育過程和預后最優(yōu)化。發(fā)育支持護理在國外被廣泛應用于對早產兒特別是極低出生體重兒的照顧。隨著醫(yī)療護 [更多詳細]

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【正文內容】：     發(fā)育支持護理（Developmental Supportive Care ，DSC）兒童生長發(fā)育測試儀是改變新生兒監(jiān)護病房（NICU）環(huán)境和照顧方式，從而預先保障早產兒及其家人身心健康的護理方法，它要求照護人員能預先估計早產兒生長發(fā)育的應激壓力，給予支持性措施，緩解壓力，促進發(fā)育。相關研究表明，發(fā)育支持護理已顯示出有望改善極低出生體重兒的預后。近年來，新生兒醫(yī)學的進步極大降低了早產兒和高危新生兒的死亡率，專業(yè)健康照護人員面臨的挑戰(zhàn)從保證早產兒的存活發(fā)展到使他們發(fā)育過程和預后最優(yōu)化。發(fā)育支持護理在國外被廣泛應用于對早產兒特別是極低出生體重兒的照顧。隨著醫(yī)療護理技術的提高，早產兒的存活率大為提高，但隨訪研究發(fā)現，早產兒日后的生活質量和社會適應能力較正常足月兒差，早產兒易出現注意缺陷和學習困難，語言表達、語言理解障礙及視力與運動功能受損。為提高早產兒的長期生存質量，國外從20 世紀 90 年代起，就開始關注早產兒的發(fā)育性照顧（developmental care）或發(fā)育支持護理，并逐步形成基本共識。本文通過介紹發(fā)育支持護理模式，探討其對住院早產兒近期的影響及其理論基礎、實施方法和效果評價，現綜述如下。
    1 發(fā)育支持護理的理論基礎
    1.1 早產兒各系統(tǒng)發(fā)育不成熟
    早產兒本身發(fā)育不成熟使其易發(fā)生一些問題，如顱內出血，吸吮—吞咽—呼吸協調能力差，易發(fā)生呼吸暫停，免疫功能不成熟易感染，體溫控制能力不成熟，對抗或應對外界刺激能力弱，無體力維持某一體位。
    1.2 子宮內外環(huán)境變化
    胎兒在子宮內時環(huán)境較舒適，聲音頻率低，環(huán)境幽暗，母親作息有規(guī)律，羊水彈性刺激肌肉發(fā)育，溫暖，無侵入性刺激，且在子宮包裹中有安全感。而早產兒在宮外，有害環(huán)境因素多，噪音分貝高，光線明亮，作息時間不規(guī)律，缺乏規(guī)律的有益刺激,疼痛無法預期，非預期侵入性操作頻率高，肢體活動無邊界。
    1.3 NICU 環(huán)境對早產兒的影響
    早產兒尤其是極低出生體重兒出生后常需要待在NICU，一些高危新生兒在 NICU的時間較長。NICU環(huán)境對早產兒可能產生如下不良影響。（1）強光和噪音。NICU環(huán)境中來自光線和聲音的刺激最多、最隨意，其他感覺刺激輸入相對較少，早產兒視、聽覺發(fā)育最不成熟，刺激輸入與其發(fā)育預期需求的差異，會造成超載和壓力，影響正常神經發(fā)育———過早啟動的皮質路徑可能抑制日后分化，干擾腦部正常發(fā)育，尤其是與復雜的思維過程、注意力和自我調節(jié)有關的大腦前葉連接。而且 NICU 24 h便于觀察的明亮光線（尚無證據表明其強度在安全范圍內），易使早產兒視網膜受到傷害，視網膜病變機率上升，深睡期時間短，無法建立作息規(guī)律，體重增加緩慢，互動時睜不開雙眼。NICU 噪音水平一般在 50～120 dB，超出職業(yè)安全與健康管理部門80 dB 的標準。早產兒受噪音干擾睡眠不佳，心率加快，心臟周圍血管收縮，突發(fā)噪音可使血氧飽和度降低、哭泣、煩躁、顱內壓升高、生長激素水平降低。（2）檢查和操作。早產兒在NICU 接受的多種檢查、操作多為不良刺激，存在侵入性且無告知性。這些刺激可導致早產兒氧飽和度和生理狀態(tài)嚴重不穩(wěn)定，長期會對神經系統(tǒng)發(fā)育產生潛在的不良影響。（3）不舒適的體位。早產兒在 NICU中長時間的仰臥位會導致體位性畸形。髖關節(jié)過伸、肩部扭轉、頸部高度緊張和頭部平放都有不良影響，使其需要接受物理治療。（4）與家庭分離。傳統(tǒng)的NICU環(huán)境要求早產兒與父母分離，使父母產生割離、失控、不確定和恐懼感。（5）早產兒行為發(fā)育協作系統(tǒng)。Als 等人研究認為，早產兒的行為發(fā)育既有層次又有連續(xù)性，他們描述了一個早產兒行為發(fā)育協作系統(tǒng)的理論框架（作為發(fā)育支持護理的評估和實施各種措施的依據），具體包括早產兒發(fā)育層次、各層次調節(jié)重點以及壓力下所表現的癥狀。
    2 發(fā)育支持護理的實施方法
    2.1鳥巢護理胎兒在宮內的姿勢是抬頭俯屈、頜部貼近胸壁，肘關節(jié)屈曲、上臂接近胸部，前臂在胸前交叉或平行，膝關節(jié)和髖關節(jié)重度屈曲，大腿貼近腹壁，小腿交叉或平行蜷曲于宮內。
    采用鳥巢式護理，周邊用布卷圍住，使早產兒有邊界感與安全感，可達到撫摸及固定體位的效果，其姿勢與在宮內姿勢相似，雙手、雙腿靠近身體中線呈卷曲體位，更容易維持穩(wěn)定的生理及肢體活動。早產兒合理的體位可促進其身體的伸展和屈曲的平衡，一般擺放原則為四肢中線屈曲位，發(fā)展手嘴綜合能力，使其易自我安慰，促進口腔滿足感。同時可增加奶量，減少肢體無意義的活動，使機體能量消耗減少，體重增長加快，利于生長發(fā)育。早產兒因體溫調節(jié)中樞發(fā)育不全，需置于暖箱內保暖，臨床上因喂奶、換尿布、治療等操作開關箱門，導致暖箱內溫度下降，易造成早產兒熱量丟失。鳥巢護理先將鳥巢置于暖箱內預熱后，沿早產兒身體四周環(huán)繞，從而減少開箱門時冷空氣對早產兒的影響，降低環(huán)境溫度波動幅度，減少散熱，利于中性環(huán)境溫度的維持，可降低環(huán)境溫度波動對體溫的影響。早產兒病室為無陪病房，但早產兒具有心理活動、精神需求及需要被關注、需要安全感和親情的交流，由于早產兒不具備語言能力，不能正確表達自己的思想情感，所以在治療過程中，其心理活動的變化很容易被醫(yī)護人員忽視，并對早產兒護理進入一種誤區(qū)，即只注重疾病與護理，忽略作為一個人的全方位需求。我們觀察到暖箱內的早產兒，大多四肢活動增多，移動到靠近暖箱壁的地方，尋找邊界感與安全感。暖箱內嬰兒床與暖箱壁間的空隙則易造成早產兒肢體破潰、擠傷等；早產兒因皮下脂肪少，外踝、肘部、脊椎隆突處易造成局部皮膚破潰且不易恢復。鳥巢護理起到撫摸及按摩的效果，可使早產兒有安全感，消除緊張情緒，滿足其心理需求。采用鳥巢護理后，明顯減少了皮膚破潰的發(fā)生，減少了對早產兒的不良影響。
    2.2 喂養(yǎng)指導
   （1）母乳喂養(yǎng)指導。提倡母乳喂養(yǎng)。母乳含有豐富營養(yǎng)，能增強嬰兒的免疫力，促進母親子宮的恢復，促進母嬰感情交流。特別是早產兒母親的乳汁，更適合早產兒需要，是其最好的食物。住院期間因母嬰分離，指導母親每天擠奶 6～8 次，以保持乳汁分泌，同時注意休息，多喝湯水。擠乳前洗凈雙手及乳頭，注意乳房衛(wèi)生，預防乳腺炎的發(fā)生。擠出的乳汁放入 4℃冰箱內保存，不超過 24 h。通過每天擠奶，送奶，增加母嬰感情，增強母乳喂養(yǎng)的信心，促進早產兒早日康復。另外，出院后仍要堅持母乳喂養(yǎng)。
   （2）人工喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)。指導家長注意餐具消毒，每次使用后集中消毒，根據早產兒進食量配奶，現配現喂，剩奶倒掉，以防奶液變質。隨著早產兒生長發(fā)育，逐漸增加奶量。對混合喂養(yǎng)的嬰兒，每次先喂母乳，再予人工喂養(yǎng)，以保持乳汁的分泌。
   （3）輔食添加。早產兒從 4 個月起，單純母乳喂養(yǎng)已不能滿足其生長發(fā)育需要，所以開始添加輔食，如米湯，以促進淀粉酶的生成并補充 B族維生素。5～6 個月可補充淀粉類食物，如米糊、粥、蛋黃等。隨著早產兒的長大，在添加輔食時注意由少到多，由稀到稠，由一種到多種，而且應在嬰兒健康、消化功能正常時逐步添加。
    2.3預防感染
   （1）居住環(huán)境。出院前指導家長準備好早產兒用品。早產兒衣物要純棉料；保持室內環(huán)境安靜，整潔，空氣流通，每天定時通風 3～4 次，保持室內溫度 26～28℃，隨外界環(huán)境溫度變化增減衣服，注意保暖，以四肢溫暖為適宜；手腳涼時，可加用熱水袋，水溫不超過50℃。盡量不要抱早產兒到公共場所或空氣污濁的地方。早產兒居住房間可定期用醋酸熏蒸消毒。
   （2）日常接觸。早產兒出院后盡量減少探視，接觸早產兒時，注意洗凈雙手，修剪指甲以防刮傷早產兒皮膚�；几忻盎蚱渌麄魅静≌撸灰揭晪雰�；若主要撫養(yǎng)者感冒，接觸早產兒時要戴口罩，防止交叉感染。
    2.4 早產兒沐浴指導
    每天沐浴至少1 次，夏季可沐浴兩次，沐浴時間可選擇在外界溫度稍高，且于喂奶后1～2 h 最佳，水溫 38～40℃，或大人手臂內側試水溫，以不燙手為適宜，夏季水溫可稍低，冬季水溫可稍高，且在沐浴前準備暖爐預熱衣服，沐浴時注意關好門窗，中指和拇指夾住兩耳，防止水進入內耳，引起中耳炎。注意觀察全身皮膚情況，洗凈皮膚皺褶處。
    2.5 早產兒撫觸和早產兒體操的指導
    出院前、出院時或上門指導家長早產兒撫觸手法及早產兒體操，并發(fā)放相關撫觸和體操的資料。每天對早產兒撫觸 2～3次，沐浴后進行，避免喂奶后即刻撫觸。早產兒撫觸前洗凈并溫暖雙手，修剪指甲，冬天用娃娃油潤滑，夏天用爽身粉潤滑，撫觸時室溫適當調高，配合輕音樂，效果更佳。據文獻報道，撫觸能促進早產兒生長及神經系統(tǒng)發(fā)育，消除早產兒緊張情緒，給予安全感，起到安慰、減少哭鬧、促進睡眠的作用。3 個月后做早產兒體操。
    3 發(fā)育支持護理的管理方法
    3.1 環(huán)境管理減少光線刺激。光線對早產兒腦部發(fā)育有很大影響，光線刺激可使早產兒視網膜病變發(fā)生率增高，生長發(fā)育緩慢，持續(xù)性照明能致早產兒生物鐘節(jié)律變化和睡眠剝奪。然而，大多數早產兒病房都采用持續(xù)的、高強度熒光照明。因此，必須采取措施，減少光線對早產兒的刺激。筆者的做法：拉上 NICU 室的窗簾，避免太陽光照射，降低室內光線亮度，夜間及暖箱內用 15W 燈泡照明，特殊治療時用床旁 60 W 燈泡；在需要時開燈，避免燈光直射眼睛；需要強光時用毯子遮蓋暖箱，避免不必要的光線刺激。平時暖箱上使用遮光罩，為早產兒營造一個類似子宮內的幽暗環(huán)境。
    3.2 減少噪音刺激
    噪音對早產兒正在發(fā)育中的大腦有很多副作用，可引起呼吸暫停，心動過緩，心率、呼吸、血壓、血氧飽和度的急劇波動，還可帶來長期的后遺癥，如聽力缺失和注意力缺陷、多動癥等。國外調查資料顯示，在NICU 中聲音的水平在 50～90 dB，最高可達 120 dB，遠遠超過 1994 年美國環(huán)保署推薦的白天 45 dB，晚上35 dB的指數。因此，照護人員應盡力營造一個安靜的環(huán)境，控制室內聲音強度<60 dB，如說話輕柔，尤其在靠近早產兒時要降低音量，最好不在早產兒暖箱或床旁說話，不要在暖箱上進行病歷記錄；走動輕柔，避免穿響底鞋；監(jiān)護儀及電話聲音設定于最小音量，及時回應監(jiān)護儀的報警；不要用力摔碰暖箱門，避免敲擊暖箱等。
    3.3減少疼痛的刺激
    疼痛對新生兒，尤其對接受大量致痛性操作的早產兒和高危兒，可造成一系列近期和遠期不良影響，應引起臨床重視，并給予相應的干預措施，如護理時盡量減少操作，各種操作檢查集中進行，避免不必要的打擾，操作時動作輕柔緩慢，治療前輕聲喚醒或觸摸早產兒，使其有準備；在執(zhí)行侵入性治療如打針、抽血或吸痰時，應給予肢體支持（一手握住早產兒雙膝將雙腿靠近軀體，另一手掌輕壓上肢使其靠近前胸）使其形成屈曲體位；盡量減少對肢體的捆綁；在去除膠布、電極等粘貼物時應使用去除劑以減輕不適感；撫觸、非營養(yǎng)性吸吮（安慰奶嘴）也能減輕疼痛感；必要時使用止痛劑。
    3.4 保持適宜的環(huán)境溫度
    早產兒體溫中樞發(fā)育不完善，體溫升降不定，多為體溫低下。因此，NICU的溫度應保持在 24～26℃，晨間護理時提高到27℃～28℃，相對濕度保持在 55%～65%。應根據早產兒體重、成熟度及病情，給予不同保暖措施，加強體溫監(jiān)測，每日 2～4次。一般體重小于 2 000 g者，應盡早配置早產兒培養(yǎng)箱保暖。體重大于 2 000 g在箱外保暖者，還應戴絨布帽，以降低耗氧量和散熱量；必要的操作如腹股溝采血等須解包時，應在遠紅外輻射床保暖下進行。沒有條件者，則因地制宜，采取簡易保暖方法，并盡量縮短操作時間。關于身高與早產的關系有不同報道，龔建華研究顯示，母親身高低于158cm 組發(fā)生早產的概率是母親身高大于 158 cm組的1.7倍；Delgado等研究顯示，母親身高與早產的發(fā)生無關，而與宮內發(fā)育遲緩有關。
    本研究結果顯示，在排除其他因素的影響后父母身高與早產兒發(fā)生率無關，支持Delgado 等的研究結果。吸煙、飲酒與早產的發(fā)生率密切相關。Chan等研究顯示，吸煙不僅會使嬰兒出生體重減輕，而且會增加早產兒的發(fā)生率。

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